各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发<上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>的通知》（沪人社医〔2017〕430号）和《关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知》（沪人社医〔2016〕496号）文件规定，经市医疗保险办公室审定，现公布和调整部分纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2017年12月1日起执行。
上海市医疗保险事业管理中心
2017年11月24日
附件：
部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
|
序号 |
类型 |
药品名称 |
剂型 |
规格包装 |
国家医保药品支付标准（元） |
个人定额自负标准（元） |
备注 |
|
1 |
新增 |
尼妥珠单抗 |
注射剂 |
10ml：50mg/瓶 |
1700 |
680 |
|
|
2 |
新增 |
利妥昔单抗 |
注射剂 |
500mg/50ml/瓶 |
8289.87 |
3310 |
|
|
3 |
新增 |
厄洛替尼 |
口服常释剂型 |
100mg/片 |
142.97 |
57 |
|
|
4 |
新增 |
索拉非尼 |
口服常释剂型 |
0.2g/片 |
203 |
81 |
|
|
5 |
新增 |
拉帕替尼 |
口服常释剂型 |
250mg/片 |
70 |
28 |
|
|
6 |
新增 |
阿帕替尼 |
口服常释剂型 |
250mg/片 |
136 |
54 |
|
|
7 |
新增 |
阿帕替尼 |
口服常释剂型 |
375mg/片 |
185.5 |
74 |
|
|
8 |
新增 |
阿帕替尼 |
口服常释剂型 |
425mg/片 |
204.15 |
81 |
|
|
9 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
1mg/瓶 |
2344.26 |
930 |
|
|
10 |
新增 |
西达本胺 |
口服常释剂型 |
5mg/片 |
385 |
150 |
|
|
11 |
新增 |
阿比特龙 |
口服常释剂型 |
250mg/片 |
144.92 |
57 |
|
|
12 |
新增 |
氟维司群 |
注射剂 |
5ml：0.25g/支 |
2400 |
960 |
|
|
13 |
新增 |
依维莫司 |
口服常释剂型 |
5mg/片 |
148 |
59 |
|
|
14 |
新增 |
依维莫司 |
口服常释剂型 |
2.5mg/片 |
87.05 |
34 |
|
|
15 |
新增 |
来那度胺 |
口服常释剂型 |
10mg/粒 |
866 |
340 |
|
|
16 |
新增 |
来那度胺 |
口服常释剂型 |
25mg/粒 |
1101.99 |
440 |
|
|
17 |
新增 |
吉非替尼 |
口服常释剂 |
250mg*10片/盒 |
— |
630 |
齐鲁制药（海南）有限公司 |
|
18 |
调整 |
曲妥珠单抗 |
注射剂 |
440mg（20ml）/瓶 |
7600 |
3040 |
|
|
19 |
调整 |
贝伐珠单抗 |
注射剂 |
100mg（4ml）/瓶 |
1998 |
790 |
|
|
20 |
调整 |
利妥昔单抗 |
注射剂 |
100mg/10ml/瓶 |
2418 |
960 |
|
|
21 |
调整 |
厄洛替尼 |
口服常释剂型 |
150mg/片 |
195 |
78 |
|
|
22 |
调整 |
硼替佐米 |
注射剂 |
3.5mg/瓶 |
6116 |
2440 |
|
|
23 |
调整 |
重组人血管内皮抑制素 |
注射剂 |
15mg/2.4×10^5 U/3ml/支 |
630 |
250 |
|
|
24 |
调整 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
20mg*60 片/瓶/盒 |
— |
2120 |
AstraZeneca Pharmaceuticals LP |
|
25 |
调整 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
50mg*60 片/瓶/盒 |
— |
4270 |
AstraZeneca Pharmaceuticals LP |
|
26 |
维持 |
埃克替尼 |
口服常释剂 |
125mg*21片/盒 |
— |
570 |
贝达药业股份有限公司 |
|
27 |
维持 |
吉非替尼 |
口服常释剂 |
250mg*10片/盒 |
— |
950 |
AstraZeneca UK Limited
（阿斯利康制药有限公司分装） |
|
28 |
维持 |
伊马替尼 |
口服常释剂 |
100mg*60 片/盒 |
— |
5060 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
|
29 |
维持 |
伊马替尼 |
口服常释剂 |
100mg*60 粒/盒 |
— |
340 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
|
30 |
维持 |
伊马替尼 |
口服常释剂 |
100mg*12 粒/盒 |
— |
70 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
|
31 |
维持 |
伊马替尼 |
口服常释剂 |
100mg*60 片/盒 |
— |
390 |
石药集团欧意药业有限公司 |
|
32 |
维持 |
伊马替尼 |
口服常释剂 |
100mg*60 片/盒 |
— |
400 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
|
33 |
维持 |
伊马替尼 |
口服常释剂 |
100mg*12 片/盒 |
— |
80 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
|
34 |
维持 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
20mg*7/盒 |
— |
80 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
|
35 |
维持 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
50mg*7/盒 |
— |
170 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
|
36 |
维持 |
西妥昔单抗 |
注射剂 |
100mg/20ml/瓶 |
— |
2290 |
Merck KGaA |
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37 |
维持 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
150mg*120 粒/盒 |
— |
16270 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
|
38 |
维持 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
200mg*120 粒/盒 |
— |
20410 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
|
39 |
维持 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
12.5mg*28 粒/瓶 |
— |
6490 |
Pfizer Italia S.r.l. |
说明：“序号”1-17为新增个人定额自负标准的药品；“序号”18-25为调整个人定额自负标准的药品；“序号”26-39为维持个人定额自负标准的药品。
沪公网安备 31010102006442号